第一篇：手术协议书
对于断指再植手术协议书
1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；
2．术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指；
3．术中血管损伤广泛，需行静脉移植；
4．术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合；
5．术后发生血管危象，需再次手术探查；
6．术后再植指体坏死，需要二期手术切除；
7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；
8．术后再植指体并发骨髓炎；
9．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良；
10．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良；
11．术后骨折延迟愈合或不愈合；
12．术后再植指外观差；
13．止血带及尿管并发症出现；
14．其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。
对于拇手指再造手术协议书
1，术中麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；
2，术中解剖分离时损伤足部相应血管神经等
3，术中根据具体情况，更改手术方式
4，术中发现足部血管解剖变异，需要静脉移植桥接
5．术后发生血管危象，需再次手术探查；
6．术后再造指体坏死，需要二期手术切除
7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；
8．术后再造指体并发骨髓炎；骨折延迟愈合或不愈合；骨质疏松或骨吸收坏死；
9．术后神经恢复差，再造手指感觉功能恢复不良；
10．术后肌腱粘连，再造手指运动功能恢复不良；
11．术后再造指外观差，需要多次整形
12，足部供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死
13，足部供区感觉过敏，疼痛，影响行走稳定性
14，足部供区足趾移植后，影响美观
对于皮瓣修复的手术协议书
1，术中麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克
2，术中解剖分离时损伤相应血管神经等
3，术中发现解剖变异，需要延长手术切口或改变皮瓣切取范围，延长手术时间4，术中根据具体情况，更改手术方式
5．术后发生血管危象，需再次手术探查；
6，术后伤口感染，皮瓣部分坏死，伤口愈合延迟或不愈合
7，术后皮瓣全部坏死，需二次手术（植皮或二次皮瓣移植）
8，术后皮瓣色素沉着，外形臃肿，外观欠佳，需再次手术整形
9，术后皮瓣感觉恢复差，皮肤不耐磨
10，供区伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合，植皮坏死
11，供区形成疤痕，影响外观，感觉过敏，疼痛，疤痕挛缩影响供区功能
12，带蒂皮瓣术后3周左右需行断蒂手术
对于骨折手法复位外固定协议书
1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。
3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6. 骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。
7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。仍需手术进一步治疗。
8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。需要再次复位或者手术治疗。
手外科骨肿瘤手术协议书
1,发生麻醉意外(心跳、呼吸骤停等)可能；
2,肿瘤侵犯范围大，术中分离时可能损伤重要血管，神经，肌腱或肌肉而导致术后感觉或运动功能障碍，也有可能切除；
3，因肿瘤侵犯或手术中无法保留重要血管、神经，需变更手术方案，改行截指/肢手术；
4，良性骨肿瘤术中取自体骨植骨，术后植骨不愈合或骨坏死吸收可能；
5，恶性骨肿瘤术中截指/肢，术后放化疗可能；
6，作灭活骨固定的内固定物松动、折断，可能加强外固定或改变进路手术固定。
7，手术后有可能发生切口或深部感染，如感染不能控制，需截指/肢；
8，灭活骨断端愈合时间长，不愈合、成角畸形，假关节形成，患指/肢功能恢复不满意；
9，术后患指/肢局部可能肿瘤复发，需再次手术；
10，肿瘤复发或远端转移，再手术机会少，化疗、放疗以缓解症状。
11，恶性骨肿瘤易发生转移，预后差，器官衰竭死亡可能
一般骨折手术协议书
1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。
6．术中可能根据情况改变手术方案。
7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口
延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。
8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。
9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。
10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。
11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节僵直或缺血性骨坏死。
12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。
14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。
15．术后切口或创口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
16．不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂。
17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折。
18．内植物属自费范围。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。
20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。
断指再植手术
1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。
2、术中需要取其他部位静脉移植或发现术中血管损伤广泛，无条件再植。
3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。
4、术后发生血管危象，需再次手术探查。
5、术后手指坏死，需要二期手术切除。
6、术后伤口感染。
7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。
8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。
9、术后手指外观差。
10、术后骨折延迟愈合或不愈合。
11、止血带及尿管并发症出现。
12、其他难以预测的不良意外情况发生。
手外伤清创手术协议书
1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。
2、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。
3、术后发生血管危象，需再次手术探查。
4、术后手坏死，需要二期手术切除。
5、术后伤口感染。
6、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。
7、神经损伤,术后恢复差，手指感觉功能恢复不良。
8、止血带及尿管并发症出现。
9、其他难以预测的不良意外情况发生。
甲床修补手术
1．术中因甲床挫伤严重以皮瓣修复创面；２．术后甲床坏死可能．
３．术后发生甲沟炎．
４．术后指甲生长畸形．
５．化脓性指头炎可能．
６．手指疼痛可能
第二篇：手术协议书2
手 术 协 议 书
兹有犬（猫）主：的犬（猫）
因患：病需手术治疗，在手术治疗过程中会有下列意外出现，为避免不必要的纠纷，双方协议如下：
1、 麻醉过敏引起意外死亡。
2、 因无心脏监护仪和呼吸机，在麻醉手术过程中动物
突然发生心脏骤停或呼吸衰竭引起死亡。
3、 在术中因术部病变部位组织性质改变，引起的大失
血和其它原因引起的意外死亡。
4、 因病情复杂而遗留术后合并症和某种后遗症等。
5、 术后动物苏醒，手术结束。术后护理由主人自理。 因手术具有极大风险，如出现上述情况兽医院会及时采取积极的抢救措施，，但仍不可避免动物有意外死亡情况。因此，如出现以上的意外死亡情况属动物的正常死亡，动物医院不承担责任。主人同意认同签字后方可进行手术治疗。
犬 （猫） 主：
兽医院（盖章）
年月日
第三篇：整形美容手术协议书
整形美容手术协议书
凡有整容意愿或已接受了整容的各界人士都可以仔细阅读以下文字：
一，根据国家卫生行政部门有关规定，医疗机构应以“诚信”为原则，全面客观地将治疗的诊断、方案、可能并发症及结果告知患者，充分尊重患者的知情同意权利，在者完全理解并同意的前提下施行手术与治疗。
二，医疗机构应视患者为朋友，为患者提供最关心细致的医疗服务，尽一切力量做好手术和治疗，为患者精心设计最适合其本人的最佳治疗方案，术前为患者仔细考虑可能发生的并发症及处理措施，尽一切努力杜绝医疗事故的发生，力争“做一个，好一个”，但医疗是具有高风险特征的特殊行业，因医疗水平、患者体质反应、未发现的疾病、感染甚至目前科学水平无法解释的原因，任何手术、麻醉、特殊检查、治疗操作过程中及以后均可能发生并发症和事先难以预料的情况，甚至危及生命。
三，对整容要有正确的心态
1 、整形美容手术与治疗虽经医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能达不到雕塑、电脑制作或图画效果，不一定能满足各自的要求，可能出现不理想和并发症。治疗的效果不能与别人相比。因为各人的条件是不同的。
2 、有些手术或治疗须分期进行方能达到更好的效果，一次手术或治疗不一定能解决问题。如乳房过小、不对称者有时需要再次补充、调整；重睑、隆鼻、眼袋、上睑下垂等其他治疗可能有不对称、偏斜等，需要多次手术修正，并且不一定满意。单次注射除皱、注射瘦脸本身效果只能维持3-12个月不等，并可能有皮肤发红、暂时性眉下垂、表情僵硬、不对称或其他反应。面部嫩肤、去斑、除皱、脱毛、疤痕不能达到完全纠正且须多次治疗，方能达到并维持更好效果。
3 、在现行的医疗水平下，任何手术或治疗均有一定的并发症的可能（不是一定会发生，多数发生率很低，有些仅见于文献报道）。万一发生，医生与患者应互相配合，努力将并发症的后果减到最小。有时为达到更好效果或处理并发症会带来额外的手术、不便和痛苦，患者对此表示理解，并有相应的承受能力。
四、术前
1 、术前患者与医生尽可能的沟通，将自己的要求、目的、期望告知医生。医生根据患者的具体情况设计治疗方案，并告知可能达到的效果、并发症等。
2 、为了自己的安全，患者术前应告知医生所有既往病史。尤其是精神异常（包括家族史）、疤痕体质、出血倾向、眼病、糖尿病、心脏病、泌尿、神经系统疾病等。应告知月经期、局部和全身感染（包括感冒）、以往手术史外伤史以及特殊药品应用史（包括毒品、摇头丸、止痛药、安眠药）过敏史。以免发生相应的并发症。应取得近亲属的同意或理解，未满18岁者须取得监护人的同意。手术尽可能避开月经期。
3 、患者应严格遵医嘱（包括口头医嘱）执行。应按时就诊。以便发现问题及时处理。
五、术中
术前所拟治疗方案已经患者认可，在治疗过程中可能视具体情况会有所改变、完善。患者对这些改变理解并同意。
六、术后
1 、任何手术或治疗都有恢复期（轻者1-3个月，重者半年以上）并因患者的年龄、体质、手术部位等情况不同而异，也可能两侧同时手术但恢复程度不一。手术后早期的肿胀变形青紫往往令人沮丧。即使早期反应过后也会发生不同程度的容貌改变。患者对此应有充分的心理准备，可能需一段时间来适应自己的“新容貌”，有信心承受来自他人的评论。只有坚持过这段“丑小鸭”演变的难关，成为天鹅般美丽的喜悦才会到来。
2 、患者手术前后视需要照相。医疗机构应严格保护其隐私。医疗机构应根据有关规定选作学术交流或资料使用。
3 、术后注意：包扎、制动与清洁：眼部手术后一般包扎24小时（可以看见东西），以减少出血与肿胀；腋臭手术后包扎48-72小时换药；隆乳手术5天不能沾水，隆乳术后不能进行剧烈的胸部运动，如打网球，游泳等。伤口用氯霉素、洁霉素或林可霉素眼药水清洗，保持洁净。术后可能有轻度肿胀、伤口出血、青紫淤斑发黄、不对称、疼痛不适、流泪、紧绷等现象，随时间延长会逐渐好转。如眼部术后2—3天肿胀明显，以后会逐渐消退。伤口、针眼会有少量出血。术后手术部会有轻度疼痛不适压迫紧绷牵拉感等，但不会有剧烈的疼痛（一般不需用止痛药）。术后皮肤青紫、发黄约12—14天可消退。可能球结膜（眼白）有少量发红充血。双眼皮术后1—2周内显得比较宽，以后会逐渐变窄，约1—6个月即可自然（过早恢复自然，以后双眼皮可能变得过窄成为内双）。眼袋术后肿胀约5—7天即可消退，下睑短期内可能有轻度外翻，以后会逐渐恢复，拆线后可能有点红印，以后多会消失。隆鼻术后伤口1—2天内有少量出血，肿胀2—3天后开始逐渐消退，术后短期内可能显得偏高，特别是鼻根眉间部，以后逐渐退肿变低，约2—4周基本自然，6—12个月基本定型（此过程已不易察觉）。因各人的体质不同而恢复期会有所不同。手术后最好用冷敷。
七、生活习惯
手术前后最好不抽烟喝酒，抽烟喝酒容易出血，肿胀时间长。饮食上基本不用忌口，不忌酱油等深色食物，但以清谈为好，少食辛辣海鲜。头面部手术睡觉时枕头垫高一点利于消肿。一般眼鼻手术不要求过度卧床，适度活动有利于恢复。
八、可能出现的并发症及对策（可能超过以下范围，不可能一一列举。）
1 ．出血、血肿、血清肿、积液或出血引起的青紫（会消退）、感染、栓塞等。2 ． 感染。局部或全身性的感染。
3 ．疤痕增生、加长。疤痕多数会逐渐消退、淡化。因体质不同而不同。有条件或有疤痕倾向者手术后可用抗疤痕药物作为预防或治疗。
4 ．术后外形不理想、不满意、不对称，可能达不到想象中的效果或无原因的不喜欢。可能有双眼皮宽度不一样、眼袋大小不一、鼻假体偏斜、鼻孔大小、乳房大小高低等。有的可以修正，有的需要等待一段恢复期稳定后再修正，有的不能再修正，双方对此达成共识。人的器官如眉毛、眼睛、鼻子、面型、乳房等多有不对称，手术时医生将尽力予以矫正，但有时做不到绝对的对称，患者表示理解。医生将根据情况尽可能满足患者的要求，不能达到要求时向患者做耐心说明。
5 ．有些治疗可能会留下色素沉着现象（皮肤发暗）。如激光、高频、射频、磨削、手术等，绝大多数可消退。消退期快者1-3个月，慢者6个月以上。因各人体质不同而异。6 ．极少情况下，某些手术可能会造成神经肌肉损伤。如眼部上睑提肌、神经损伤、面部面神经损伤、感觉神经损伤等。造成可能后果有：上睑睁不开，额部抬不起来，面部不能活动，感觉异常如麻木、疼痛等，乳房手术可能有感觉异常。好在绝大多数神经肌肉损伤是可以恢复的。
7 ．皮肤坏死，一般不会发生。少数皮下剥离、皮瓣、植皮、张力过大时罕见。
8 ．罕见并发症和意外，有的仅见于文献报道，例如眼部、面部手术出现失明，面部手术出现面神经、腮腺导管损伤。脂肪抽吸出现脂肪栓塞（有生命危险），脂肪或其他物质注射后失明、生命危险等。缺血或其它原因的皮肤、器官坏死。麻药或其它药物过敏或反应等（有生命危险），治疗过程中或前后或不明原因出现心、脑、肺、肾、血管意外（有生命危险），以目前的医疗水平尚无法事先预料。
9 ．肿块、囊肿、痣、疣、睑黄瘤、色素、疤痕、腋臭、脱毛、红血丝、嵌甲、足拇外翻等疾病治疗后有复发或不能根除的可能。
10 ．麻醉意外：患者治疗多数必须在麻醉下进行。目前麻醉多较安全有效，正常麻醉未发现影响智力、记忆力的情况。局部麻醉在打针时会有疼痛感。极少有人可能出现麻药过敏、过量而发生意外甚至生命危险。
11 ．植入物：整形整容有时必须有植入物。如隆鼻、隆下巴、隆太阳穴、隆乳、各种凹陷、皱纹充填。非自体的植入物有可能出现排异反应及其他未知的问题，医生与患者都难以预测，因各人体质而异。如若发生，可能表现为红肿、渗液、破溃、感染或其他反应，可能造成皮肤坏死、瘢痕、外形改变、不对称等。可能需经多次处理或取出。即便为自体组织移植如脂肪、皮肤、神经、骨、软骨等也可能发生坏死排出，继发感染、畸形等。
12 ．有的并发症可引起或包含其它损害，如植入物发生排出可引起感染、组织坏死、疤痕畸形；骨关节及周围手术后关节动度差、神经损伤包含肌肉不能活动、萎缩或感觉异常，而感觉异常又包含感觉缺损、感觉过敏、麻木、刺痛、不适等等等等，在此不可能祥述。13 ．疼痛：手术或治疗或多或少会有疼痛，因手术类别、部位及个人的耐受力而异，一般手术的当天最重，以后逐渐减轻。很少的人术后较长时间会有疼痛不适感，尤其是天气变化或劳累时明显。
14 ．精神因素在治疗中起重要作用，有的人不能承受他人的评论，有的人要求过于完美，有的人要求达到想象中的效果，反复要求修改，有的人想恢复年轻时的样子，有的人想做成某人的形象，有的人不能等待恢复时间，有的人手术效果达到目的但总感到不理想，甚至没有原因的不喜欢，要求修改或复原。如前所述，目前美容手术不能达到雕塑、画图、电脑制作的效果，有些手术可以复原，有些手术不能恢复，患者术前须有充分地精神准备。防止或减轻并发症不仅需要医生的努力，患者及陪护者也起很重要的作用。患者及陪护者应严格遵守医嘱，不能擅自去除包扎、不清洁伤口、不按时随诊。应保持良好的生活习惯，术前术后不吸烟、不饮酒、不熬夜。有时同样的治疗有人效果很好，有人出现了并发症。选择正规的医疗机构及口碑良好的医生是安全整容的重要保障。就吴博士个人经验而言“整容最大的风险在于如何安然度过恢复期”。事实上，在医生和患者的共同努力下，真正并发症的发生率是很低的，有些仅见于文献报道。即使万一发生不良并发症，积极予以处理，尽可能减少并发症给患者造成的痛苦。患者以良好的心态配合并发症的处理，没有患者的配合，可能造成后果加重。医患双方对此达成共识，目的一致将并发症发生的可能性或危害减至最少。
第四篇：腹腔镜手术协议书
腹腔镜手术协议书
科别床号住院号
姓名性别年龄
入院日期手术日期
术前诊断
手术必要性
拟施手术:手术者1．2．3． 麻醉方式 :
术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。
1.麻醉意外
2.术中可能出现的意外及并发症。
（1） 术中出血，严重者休克乃至死亡。
（2）误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器）。
（3）术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。
3． 术后可能出现的并发症。
（1）戳孔感染。
（2）术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。
（3）胆漏、肠瘘等。
（4）粘连性肠梗塞。
4.术中术后诱发隐匿性疾病。
5．其他。
以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。
家属签名及与病人关系：
病员签名：
医师签名： 意见： 意见：
第五篇：动物麻醉手术协议书
龙川动物医院
动物麻醉、手术协议书
医方：龙川动物医院联系电话：13750230508以下称为甲方
患方：宠物主人联系方式联系地址：身份证号码以下称为乙方。
宠物品种宠物名体重性别毛色
年龄免疫情况
以往病史
由于乙方的宠物所患病症（系初诊结论），根
据治疗需要，要进行手术治疗，根据乙方要求及甲方
治疗过程需要，双方作如下约定：
一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，
手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。
二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实
回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。
三、该手术预计需要各项医疗费人民币元，该款应当在术前付清。
四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。
五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全
保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。
六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。
七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置
该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、
出售等处理。
八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。
九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪
可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行
相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上
风险！同意手术请您签字！本协议双方签字后生效。
备注：
甲方乙方
年月日年月日
